11月22~25日，中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议（CDS 2023）在武汉成功召开，中国科学技术大学附属第一医院内分泌科骆斯慧教授在会上就“1型糖尿病合并妊娠，TIR控制在70%是否足够？”话题进行了分享。现将精彩内容梳理如下，同君享读。

一、CGM改善T1D合并妊娠的血糖控制及妊娠结局

良好的血糖控制能显著改善1型糖尿病（T1D）合并妊娠的母婴结局[1]。ADA指南指出T1D合并妊娠（孕早期）HbA1c控制目标为＜6%~7%，孕中晚期不合并低血糖情况下HbA1c＜6%[2]。CONCEPTT研究表明，在T1D合并标准治疗基础上，联合连续血糖监测（CGM）可在不增加低血糖风险下改善空腹和餐后血糖控制，降低HbA1c水平，从而降低大于胎龄儿（LGA）、新生儿住院时长及入住NICU风险[3]。

二、是否可用CGM参数作为T1D合并妊娠血糖控制指标

瑞典一项观察性研究纳入186名T1D合并妊娠妇女，分析早、中、晚孕期下，不同CGM参数与LGA和新生儿复合不良结局（NCO）的相关性。结果发现较高的平均血糖和较低的达标时间比例（TIR 3.5~7.8mmol/L）与LGA和NCO的风险增加相关。（NCO定义为LGA和包括以下至少一种结局：巨大儿、肩难产、新生儿低血糖、入住NICU＞24小时）。

CONCEPTT研究预设二次分析：研究孕12、24、34周HbA1c、CGM参数及新型生物标记物预测T1D合并妊娠不良妊娠结局的能力。结果显示，HbA1c是T1D合并妊娠不良结局的最佳预测指标。除HbA1c外，TIR 3.5~7.8mmol/L、TAR＞7.8mmol/L对不良妊娠结局最有预测价值。此外，研究结果显示，在妊娠前3个月达到TBR目标与先兆子痫风险增加和24周时新生儿低血糖风险增加有关，尚需进一步的研究确认；在妊娠前3个月达到ADA孕期特异性目标与LGA风险降低、24周时先兆子痫和新生儿低血糖风险降低以及34周时早产相关。 

除此之外，2019国际共识和2021英国临床指南也报道了CGM参数作为T1D合并妊娠血糖控制指标及预测妊娠不良结局能力相关研究结果。

三、CGM指标与HbA1c转换关系的相关研究

01 实验室HbA1c与CGM计算的平均血糖的关系

对英国和丹麦两项RCT进行分析，研究纳入117名孕妇（T1D：89人；T2D：28人），根据5~7天CGM资料算出平均血糖水平，与2周内的HbA1c测量值配对。结果显示：妊娠期HbA1c每变化1%，平均血糖值变化0.67mmol/L；HbA1c为8.0%时，PeAG（妊娠特异性eAG）为7.4~7.7mmol/L（根据孕周有变化），而标准eAG为10.2mmol/L；孕期HbA1c保持在6.0%时，PeAG为6.4~6.7mmol/L。

02 孕期及产后CGM指标和HbA1c的关系

此前团队在2015~2017年进行的CARNATION[4]研究中，对T1D合并妊娠98人的孕期及产后CGM数据(5~7天)和匹配的HbA1c数据进行分析（表1）[5]。结果显示，孕期TIR 3.5~78mmol/l和HbA1c相关性较产后有较大差异（-0.429 vs. -0.766）。孕期HbA1c和血糖达标时间（TIR 3.5~7.8mmol/L）、平均血糖（MBG）、高于血糖目标时间（TAR＞7.8 mmol/L）和低于血糖目标时间（TBR＜3.5 mmol/L）具有线性相关关系（图1）。其中，孕期TIR和HbA1c的最佳拟合模型为：TIR（%）=96.21-8.46*HbA1c（%）+0.27*Hb（g/L），孕期HbA1c每降低1%，TIR 3.5~7.8mmol/L约增加8.5%。

表1. T1D合并妊娠孕期及产后CGM数据和相匹配的HbA1c数据

图1. T1D患者孕期CGM指标和HbA1c相关性分析

03 孕期特异性GMI与HbA1c

来源于孕期连续动态血糖监测（CGMS）的血糖管理指数（GMI）是评价血糖控制的核心指标之一。研究通过最佳拟合模型，推导出适用于孕妇的特异性GMI公式：GMI（%）=0.84–0.28*孕程+0.08*[BMI(kg/m2)]+0.01*[Hb(g/mL)]+0.50 *[MBG(mmol/L)]。

04 孕期TIR和HbA1c相关性——拉丁美洲研究

哥伦比亚、智利前瞻性队列研究结果提示，孕期HbA1c和%TIR之间的相关性较弱，预测HbA1c<6%的%TIR最佳临界点大于66.1%（灵敏度65%，特异度62%），预测HbA1c<6.5%的%TIR最佳临界点大于61.1%（灵敏度59%，特异度54%）。

四、在T2D和GDM患者中CGM参数与妊娠结局关系

美国医疗中心单中心回顾性研究中，纳入141名孕期使用CGM的2型糖尿病（T2D）和妊娠期糖尿病（GDM）妇女，分析TIR和不良妊娠结局的相关性。结果显示，在孕期使用CGM的T2D或GDM患者中，只有约40%TIR<70%，与TIR>70%的患者相比，她们发生新生儿和孕产妇不良结局的可能性更高。

五、孕期CGM参数与GDM妊娠结局之间的关系

在WeBirth研究中，1302名平均孕26周的GDM孕妇，基线时接受14天的CGM。结果显示，TAR、AUC、日间/夜间/全日MBG每相差1个标准差与妊娠不良结局的风险较高有关；TIR、TAR、AUC、各时间段MBG和MAGE与LGA风险呈正相关；TBR与LGA风险呈负相关。TAR值越高，入住NICU风险越高。TAR（2.5%）和每日MBG（4.8mmol/L）作为阈值，可区分有和无不良妊娠结局的个体（主要妊娠结局为任何不良妊娠结局，即至少出现以下一种：早产、LGA、胎儿窘迫、胎膜早破和入住NICU）。

六、小结

CGM监测有助于改善T1D合并妊娠患者孕期血糖，从而减少妊娠不良结局风险。CGM参数中较低的MBG及较高的TIR与较低的T1D合并妊娠不良结局风险相关。在T1D合并妊娠中，达到NICE/ADA的HbA1c孕期控制标准，可能需要TIR>70%。在GDM中，可能需要更低的TAR及更低的MBG以避免不良妊娠结局。从妊娠早期开始关注妊娠患者血糖，使用每周CGM监测血糖目标以优化孕产妇血糖。

参考文献：

1.Lancet Diabetes & endocrinology 2023; 11(7): 490-508.

2. Diabetes care 2023; 46(Suppl 1): S254-s66.

3. Lancet 2017 Nov 25;390(10110):2347-2359.

4. Diabetes care 2021; 44(4): 883-92.

5. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(11):e4309-e17.